10. marras, 2015

SOTE- kakkara, 'Ruotsin malli' ja väärästä asiasta puhuminen

 

-”Kaikki oppositiopuolueet haluaisivat keskustella sote-ratkaisusta eduskunnassa mahdollisimman nopeasti esimerkiksi pääministerin ilmoituksen pohjalta. Pääministeri Juha Sipilän (kesk.) mukaan opposition vaatimus on mahdollista toteuttaa, mutta aikaisintaan ensi viikolla.

Oppositiopuolueiden mukaan sote-ratkaisun tiedottaminen jätti paljon avoimia kysymyksiä, jotka liittyvät esimerkiksi valinnanvapauteen, sosiaalipalveluihin ja ihmisten yhdenvertaisuuteen.”-

Näin sanoo meille pääministeri Juha Sipilä.

Ja minä en ymmärrä nyt tehtyyn SOTE- ratkaisuun liittyvää keskustelua lainkaan. En tajua sitä yhdestä yksinkertaisesta syystä: siitä ei ole vielä mitään konkreettista, josta edes keskustella. Kärjistäen voisi sanoa, että nyt julkisesti kritisoidaan jotain, josta ei edes tiedetä mitään. Näin sanoo myös peruspalveluministeri Juha Rehula:

-”Ministeri Juha Rehula (kesk.) ilmoitti, että olemassa on vain karkea peruslinjaus, minkä lisäksi "jotakin on joku pohdiskellut". ”-

Tietenkin voisi olla huolissaan, jos isoa muutosta ollaan viemässä eteenpäin, niin tässä vaiheessa ministerit puhuvat ei-mitään. Minusta se on huolestuttavaa.

’Jotakin on joku pohdiskellut’. Paljon jykevämmäksi ei jää myöskään opposition harrastama kritiikki. Tästä antaa malliesimerkin Vasemmistoliiton Li Andersson, joka aloittaa kritiikin sanomalla, miten tietoa ei oikeastaan vielä ole – mutta silti on pakko kritisoida viittaamalla Ruotsiin:

"Vaikka mallin yksityiskohdista saadaan lisätietoa maanantaina, on selvää, että sote-uudistuksen yhteydessä sovitussa "valinnanvapauslainsäädännössä" ollaan ottamassa mallia Ruotsin vuodesta 2010 käytössä olleesta fritt vårdval-mallista, jossa myös toteutuu “raha seuraa potilasta”-periaate.

Ruotsin valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi viime vuonna raportin siitä, miten vapaa hoivavalinta ja hoitotakuu Ruotsissa ovat vaikuttaneet kansalaisten palveluihin ja palvelunsaantiin.

Raportin keskeisiä johtopäätöksiä on, että vapaavalintaisuus on kasvattanut terveydenhuollon eriarvoisuutta. Terveyskeskuksia on perustettu lisää alueille, joissa on korkea väestötiheys ja matala hoivatarve. Terveyskeskusten lakkauttamisia taas on tapahtunut alueilla, joissa ihmisten sosioekonominen tausta on heikompi.

Niiden potilaiden lääkärikäyntien määrä on kasvanut, joilla on kevyitä ja suhteellisen helppohoitoisia vaivoja. Kaikista sairaimmat potilaat taas tekevät vähemmän lääkärinkäyntejä kuin ennen uudistusta. Lääkäreiden määrä terveyskeskuksissa on myös korkeampi sosioekonomisesti vahvemmilla alueilla. Ruotsin valtiontalouden tarkastusviraston mukaan alueellinen eriarvoisuus on kasvanut uudistuksen jälkeen.

Tämän lisäksi virasto toteaa, että terveydenhuollon ohjaaminen terveydenhuollon eettisten periaatteiden pohjalta on vaikeutunut. Vapaa hoivavalinta, jonka seurauksena Ruotsin aluehallintoviranomaiset siis ainoastaan pystyvät ohjaamaan vaikuttamalla terveydenhuollon tavoitteisiin mutta ei suoraan palveluiden tarjoajiin, on johtanut siihen, että tarjontaa on enemmän hyvin toimeen tuleville potilaille.

Yksityiset palveluntarjoajat ovat siis keskittyneet tarjoamaan palveluita suhteellisen terveille ja maksukykyisille asiakkaille, kun sosioekonomisesti heikommassa asemassa olevien ja pitkäaikaissairaiden hoitoon pääsy on heikentynyt. Virasto toteaa siksi, että julkiselle vallalle on tullut vaikeampaa toteuttaa terveydenhuollon kaksi keskeistä poliittista tavoitetta: yhdenvertaisten terveydenhuollon palveluiden tarjoaminen kaikille sekä avun takaaminen sitä eniten tarvitseville."

Se, että kritisoi ’Ruotsin mallia’ on sinällään outoa. Sillä Suomi ei ole Ruotsi. Ja jos haluaisi kritisoida ’Ruotsin mallia’ siksi, että se jotenkin avaisi Suomen tulevaa problematiikkaa, niin tämä analogia pitäisi avata tarkemmin - Suomi kun ei ole Ruotsi - mutta oikeasti mitään suoraa analogiaa ei voi edes tehdä, sillä ei ole edelleenkään tiedossa mitä Suomen malli pitää ehdotuksena sisällään.

Lisäksi tuo löyhän analogian haku a’la Li Andersson muistuttaa minua ns. ’Junes Lokka’- metodista, jossa luodaan itselleni mystisellä logiikalla yhteys Ruotsiin ja hoetaan: ”Katso Malmöön! Ruotsin tilanne on hirvittävä!”, ja sitten kuvitellaan jotain sanotun Suomesta.

No, minä olen katsonut Malmöön, enkä edelleenkään ymmärrä analogiaa. Samoin on tämän ’Ruotsin mallin’ kritiikin suhteen, kun se ulotetaan Suomen ongelmaksi. Kahden eri maan samaan kontekstiin sullominen ei onnistu noin löysillä analogioilla, sillä lähtökohtaisesti sanoa 'on selvää' edellyttäisi tuekseen jotain ihan konkreettista esitystä (jota ei siis vielä ole). Veikeän lisämausteen tähän Li Anderssonin kritiikkiin tuo myös Vasemmistoliiton Risto Kalliorinteen helmikuinen julistus siitä, miten ’SOTE-SOPPA ON RATKAISTAVISSA RUOTSIN MALLILLA’:

”Tarvitaan laaja väestöpohja ja selkeä hallintomalli, jossa myös kansalaisten vaikuttamismahdollisuudet on turvattu. Tällainen löytyy Ruotsista. Siellä maakäräjillä on selkeä vastuu terveydenhuoltojärjestelmästä. Ne vastaavat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rahoituksesta ja järjestämisestä. Maakäräjien asema on vahva: niillä on verotusoikeus ja jäsenet niiden valtuustoihin valitaan yleisillä vaaleilla, hän esitteli.”

– Suomessa on haluttu väkisin tehdä sote -malleja, jotka eivät ole toteuttamiskelpoisia. Tämä on kummallista, koska samanlaisen yhteiskuntamallin varaan rakentuvasta naapurimaasta löytyy toimiva järjestelmä, joka turvaa tasapuoliset terveyspalvelut, takaa kuntalaisten vaikutusmahdollisuudet ja yhdenvertaisen verotason.

– Moni poliitikko tunnustaa käytäväkeskusteluissa, että Ruotsin mallilla voitaisiin mennä eteenpäin. Käytännössä päähallituspuolueet eivät kuitenkaan halua ottaa Ruotsin maakaräjämallia pöydälle, koska se ”muistuttaa liikaa keskustan maakuntamallia.” Tässä tilanteessa olisi kuitenkin tärkeintä turvata ihmisten terveyspalvelut, eikä pikkumaisesti kinastella ”kenen malli toteutetaan.”

-Ruotsin maakäräjämalli on toteuttamiskelpoinen. Se turvaa terveydenhuollon suuremmilla alueilla, mutta jättää sosiaalipalvelut edelleen kuntien järjestettäväksi. Sosiaalipalvelujen jääminen kuntien lähipalveluiksi voisi olla ihan hyvä idea Suomeenkin, sillä sosiaalipalvelut voidaan toteuttaa myös kuntien toimesta ja näin myös säilytettäisiin enemmän päätösvaltaa ja toimintoja yksittäisissä kunnissa."

Ruotsin malli on joskus Vasemmistoliitolle siis pelastus ja sitten se onkin yhtäkkiä tie kohti turmiota. Outoa vatulointia.

Mutta oikeasti ’Ruotsin malli’ on hyödytön kritiikin kohde juuri nyt, sillä emme me oikeasti tiedä tulevasta Suomen mallista vielä mitään.

Ruotsin mallia voi toki sinällään kritisoida, sillä siellä on esim. kiistatta havaittu, miten kaikkein vakavimmin sairaiden ja apua tarvitsevien hoitoon pääsy on vaikeutunut ja toisaalta niiden, joiden sairaudet olivat ilman hoitoakin paranevia, niin heidän lääkärillä käyntinsä vain lisääntyivät tarkastelujaksolla. Esimerkiksi pelkästään Skånen alueella kahden vuoden tarkastelujakson aikana pyöreät kaksi tuhatta todella vakavasti sairasta jäi kokonaan ilman hoitoa ja samalla ajanjaksolla ilman hoitoa paranevien ihmisten käynnit lisääntyivät 47 000 käynnillä. Valinnanvapaus toimi siis periaatteessa, mutta vain terveiden ja hyvinvoivien eduksi. Ja tämä on suoraa seurausta siitä, miten enemmistön tarve väistämättä ohjaa tarjontaa.

Tämä enemmistön tarve tarjonnan määrittäjänä näkyy myös siinä, miten esimerkiksi Tukholman alueelle on perustettu yli 50 uutta terveyskeskusta, mutta niitä on perustettu ennen kaikkea alueille, joissa asuu koulutettuja, kohtuullisen korkeatuloisia ja muita alueita nuorempia ruotsalaisia (siis meitä keskiluokkaisia). Käytännössä terveyskeskuksia syntyi lisää alueille, joilla hoitotarve on oikeasti pienin. Vahvojen ja suurimpien ryhmien kysyntä siis ohjaa hoidon saatavuutta, eivät heikkojen ja eniten/vakavimmin sairaiden ryhmien tarpeet. Ja näin käy hyvin helposti silloin, kun toimitaan puhtaan markkinavetoisesti.

Valinnanvapaus uudistuksena tarkoittaa siis sitä, että hoitoa annetaan kysynnän eikä enää tarvitsevuuden mukaan. Aikaisemmin hoidon tarve (sairauden vakavuus) oli määräävä tekijä ja siksi tässä kohtaa on olemassa myös eettinen ristiriita, sillä hoitoa pitäisi antaa eniten niille, jotka sitä eniten tarvitsevat ja siellä missä sitä eniten tarvitaan sairauden vakavuuden perusteella. Nyt on käynyt päinvastoin: tulotasoon sekä kukkaron paksuuteen liittyvät tekijät ohjaavat terveyskeskuksien sijaintien määrittelyä.

Mutta silti sen sijaan, että pohdimme ’Ruotsin mallia’, meidän tulisi pohtia enemmän tätä Suomen omasta SOTE- kakkarasta julkiseksi tuotuja tietoja ja erityisesti siihen liittyviä tavoitteita. Sanoisin, että meidän tulisi pohtia siis erityisesti sitä, mitä SOTE- kakkarasta jo tiedämme esimerkiksi määriteltyinä Sote-uudistuksen säästömekanismeina . Me tiedämme jo nyt seuraavia asioita:

  • Tavoitteena vähintään 4 miljardin euron taloudelliset vaikutukset.
  • Sote-uudistuksen osuus 3 miljardia vuoden 2029 loppuun mennessä.
  • Hallitusohjelman mukainen 3 miljardin euron säästötavoite korjaisi reilun kolmanneksen kestävyysvajeesta, joka VM:n syyskuun arviossa oli 3,5 prosenttia suhteessa BKT:hen.
  • Sosiaali- ja terveydenhuollon menojen reaalikasvu saisi olla jatkossa 0,9 prosenttia vuodessa ennustetun 2,4 prosentin sijaan.
  • Sote-uudistuksen jälkeisten toimintamallien uskotaan tuovan säästöjä muun muassa näin:
  1. Säästöjä syntyy ennen kaikkea palvelujen järjestämisen ja tuottamisen tehostamisella, eli keskittämällä sote-palveluita.
  2. Henkilöstömenoja hillitään lisäämällä sähköisiä palveluita, kehittämällä ammattiryhmien välistä työnjakoa, tukemalla ikääntyneiden toimintakykyä ja kotona asumista, jotta kalliin ympärivuorokautisen hoivan tarvetta voidaan siirtää.
  3. Keskitetymmillä palveluilla haetaan myös mittakaavaetua: Säästöjä voidaan saada hankkimalla isompia eriä mm. lääkkeitä, hoitotarvikkeita ja käyttötavaroita.
  4. Digitalisaation hyödyntäminen sote-palveluissa. Kun tieto siirtyy sähköisesti, potilastiedon käsittelyyn menee vähemmän työaikaa ja muun muassa hallinnollinen työ vähenee.

Se, mikä on minusta oleellista koko SOTE- vatuloinnissa juuri nyt, löytyy linkatun muistion tästä kohdasta:

-”Tavoiteltua kustannusten kasvun hillinnän tasoa ei voida käytännössä saavuttaa yksinomaan tuottavuutta parantavilla toimilla. Niiden lisäksi olisi tehtävä avoimesti jo nyt käsillä olevan priorisointitarpeen edellyttämät toimenpiteet, joihin kuuluu muun muassa sairaalaverkon uudistaminen ja toimipisteiden karsinta.

Lisäksi säästötavoitteen saavuttamiseksi olisi muutenkin selkiytettävä priorisointia ja määriteltävä hallitusohjelmassa tarkoitettu julkinen palvelulupaus siten, että palvelulupauksen kattama toiminta olisi osin nykyistä palvelua rajatumpi.”-

Ei meidän tarvitse keskustella mistään Ruotsin mallista. Meidän pitää keskustella siitä, että tavoite on jo alkujaankin tehdä tehostaminen supistamalla ja toimipisteitä karsimalla.

Oikeasti kyse ei edes ole siis tehokkuudesta, vaan ihan yksinkertaisesti kutistamisesta. Ja nämä kaksi asiaa ovat hyvinkin kaksi erilaista asiaa tavallisen ihmisen näkökulmasta. On periaatteessa yhdentekevää tässä kohtaa edes puhua siitä, kuka palvelun tuottaa ja kuka kerää voitot, jos tarkoitus onkin vain typistää koko terveydenhuoltoa. Siinä nimittäin häviämme me kaikki.

Jos me siis puhumme liikaa ’Ruotsin mallista’, me puhumme väärästä asiasta. Ja se on vain hallituksen edun mukaista. Siksi.